Absage-Formular

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Name, Vorname (Patient)

PLZ (Patient)

Wohnort (Patient)

Patient hat die Qualifizierung:

Versorgungsradius

Leistungsumfang

Wunschzeiten

Qualifikation

Wurde ein alternatives Leistungsangebot erstellt?

Alternatives Angebot

Warum wurde kein alternatives Angebot erstellt?

Warum wurde das alternativ Angebot abgelehnt?

ACHTUNG: Es gibt momentan keinen Grund, diesen Patienten abzulehnen!!! Bitte beschreibe ausführlich warum der Patient abgelehnt werden soll:

Hiermit bestätige ich, dass es keine Möglichkeit der Versorgung des Patienten gibt!

(Bitte anklicken)

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